Приложение N 5. Заявление о согласии субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате ежемесячной

денежной выплаты за особые заслуги

перед Республикой Коми отдельным

категориям граждан

                            Заявление

   о согласии субъекта персональных данных на обработку

                   его персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

Паспорт серия: _________ N _____ выдан __________________________________

                                             (когда и кем выдан)

сообщаю,  что  все предоставленные   мною  персональные  данные  являются

полными  и  точными  и для  их  подтверждения  я  должен(а)  предоставить

соответствующие документы.

     Кроме  того,  на  основании  Федерального  закона  от  27  июля 2006

N 152-ФЗ    "О   персональных  данных"  настоящим  я  разрешаю  Агентству

Республики  Коми  по  социальному  развитию,  расположенному  по  адресу:

г. Сыктывкар,   ул. Интернациональная,   д. 174,   и     государственному

учреждению  Республики  Коми - центру  по  предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

         (название города, района, адрес центра)

запрашивать у третьих  лиц  (организаций,  государственных   внебюджетных

фондов,      федеральных    органов    исполнительной   власти,   включая

Федеральную  миграционную  службу,  их  территориальных  органов, органов

исполнительной  власти Республики Коми, органов местного самоуправления и

других  организаций)  дополнительные  сведения,  в том числе об изменении

места  жительства и пребывания, с целью решения вопросов о предоставлении

государственной  социальной  помощи,  мер  социальной  поддержки  и  всех

социальных услуг.

     Я  согласен(-на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения, пол, адрес места

жительства,  серия,  номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего

паспорт  органа,  СНИЛС будут обрабатываться, храниться, комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том  числе  передаваться (организациям,

государственным  внебюджетным  фондам, федеральным органам исполнительной

власти,  включая  Федеральную  миграционную  службу,  их  территориальным

органам,  органам исполнительной власти Республики Коми, органам местного

самоуправления    и   другим  организациям)  как  с  применением  средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения  с  целью  принятия решения о

предоставлении    государственной    социальной  помощи,  мер  социальной

поддержки и всех социальных услуг.

     Мое    согласие    является   бессрочным  до  особого  распоряжения,

сделанного  мною  в  письменной форме и представленного в государственное

учреждение  Республики  Коми  -  центр  по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

               (название города, района, адрес центра)

     Я    уведомлен(а),    что   отзыв  согласия  повлечет  невозможность

предоставления государственной услуги.

Заявление заполнено согласно доверенности от "____" _________ 20___ г.

_____________________                                       _____________

(дата)                                                         Подпись

Заявление принял (подпись, ФИО специалиста, дата принятия): _____________