Приложение 2. Заявление о назначении доплаты к ежемесячным денежным средствам на содержание ребенка

Приложение 2
к Перечню документов,
необходимых для получения ежемесячных
денежных средств на содержание детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся
под опекой (попечительством) и в приемных семьях,
доплаты к указанным денежным средствам на отопление,
освещение, текущий ремонт жилья, приобретение мебели и оплату
бытовых услуг, правилам принятия решения о
выплате указанных денежных средств и доплаты

(форма)

/--------------------\          В территориально обособленное структурное

|N запроса |         |        подразделение Министерства труда, занятости

|          |         |          и социальной защиты Республики Коми по

|          |         |               вопросам опеки и попечительства

|          |         |         __________________________________________

\--------------------/                  (название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление
о назначении доплаты к ежемесячным денежным средствам на содержание ребенка

Прошу назначить мне доплату к ежемесячным денежным средствам на содержание ребенка на каждого находящегося под опекой (попечительством) ребенка, приемного ребенка

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________.

                       дата рождения ребенка)

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату доплаты к ежемесячным денежным средствам или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Обязуюсь уведомить органы опеки и попечительства об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты доплаты к ежемесячным денежным средствам, в течение 10 рабочих дней со дня наступления данных обстоятельств.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

/-------------------------------------------------------------------------\ |Способ |а) при личном обращении в (территориально обособленное | |получения |структурное подразделение Министерства или МФЦ); | |уведомления о |б) почтовым отправлением; | |предоставлении |в) по адресу электронной почты | |(об отказе в | | |предоставлении)| | |(нужное | | |подчеркнуть) | | |---------------+---------------------------------------------------------| |Выплату прошу |1) организацию почтовой связи ______________________ | |произвести |___________________________________________________; | |через |2) кредитную организацию __________________________; | | |отделения ____________ филиала ____________________ | | |3) расчетный (лицевой) счет | \-------------------------------------------------------------------------/

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

_______________    __________________________________

     Дата                        Подпись/ФИО

____________________________________________________________

                     (Линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление и документы заявителя ____________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

    В виде (связи) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п		Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон территориально обособленного структурного подразделения Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)