Приложение. Заявление о назначении и выплате единовременного денежного пособия при усыновлении (удочерении) ребенка

Приложение
к Порядку и условиям
назначения и выплаты единовременного
денежного пособия при усыновлении
(удочерении) ребенка

(форма)

/---------------------\     В территориально обособленное структурное

|N запроса |          |       подразделение Министерства  труда,

|          |          |    занятости и  социальной  защиты Республики

|          |          |      Коми по вопросам опеки и попечительства

|          |          |    ______________________________________________

\---------------------/               (название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление
о назначении и выплате единовременного денежного пособия при усыновлении (удочерении) ребенка

Прошу назначить мне единовременное денежное пособие в связи с усыновлением (удочерением) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________.

                       дата рождения ребенка)

            Пособие другому усыновителю (удочерителю)

________________________________________________________________________.

              (не выдавалось, выдавалось - указать нужное)

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату пособия или на исчисление его размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я предупрежден(а), что в случае отмены усыновления (удочерения) по моей вине (с учетом статьи 141 Семейного кодекса Российской Федерации) обязан(а) вернуть полученное пособие.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Обязуюсь уведомить органы опеки и попечительства об обстоятельствах, влекущих возврат пособия, в течение 10 рабочих дней со дня наступления данных обстоятельств.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в (территориально обособленное структурное подразделение Министерства или МФЦ); б) организацию почтовой связи; в) по адресу электронной почты
Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи ______________________ ____________________________________________________; 2) кредитную организацию ___________________________ отделения __________ филиала _______________________; 3) расчетный (лицевой) счет

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа		Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

______________  ____________________________

     Дата                  Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                                     (Линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон территориально обособленного структурного подразделения Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)