Приложение N 2. Форма заявления о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по лицензированию

образовательной деятельности

Угловой штамп образовательного учреждения

Форма

                                 Министерство образования Республики Коми

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии

             на право ведения образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

     (далее - лицензия) в соответствии с его уставом)

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии его

уставом: ________________________________.

     Место нахождения соискателя лицензии: ______________________________

________________________________________________________________________.

  (полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения

         филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала)

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ___________.

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица: ___________________________________.

     Данные  документа,  подтверждающего    факт  внесения    сведений  о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: _______

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный

_________________________________________________________________________

      реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения

_________________________________________________________________________

изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

_________________________________________________________________________

 о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц, кем

________________________________________________________________________.

                             и когда выданы)

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе: _______________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического

                                лица)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет

________________________________________________________________________.

                    по месту нахождения филиала)

     Прошу выдать лицензию на срок _____ лет по следующим образовательным

программам:

                 Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность	Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся, воспитанников					Наличие действующей лицензии (да/нет)
			всего<*>	в том числе по формам получения образования (из графы 4)
				очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

_____________________________

     <*>  Рассчитывается      как    сумма    численности    обучающихся,

воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной  форме

получения образования: для очной формы получения образования используется

коэффициент  приведения   1,0;     для     очно-заочной  (вечерней) формы

получения образования - 0,25; для заочной формы  получения  образования -

0,1; для экстерната - 0,025.

            Дополнительные общеобразовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной общеобразовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
1	2	3	4
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

       Основные профессиональные образовательные программы

N п/п	Код (шифр)	Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)	Уровень (ступень) образования	Профессия, квалификация (степень, разряд)		Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да/нет)
							всего<*>	в том числе по формам получения образования (из графы 8)
				код	наименование			очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
		"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
		"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

------------------------------

     <*>  Рассчитывается      как    сумма    численности    обучающихся,

воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной  форме

получения образования: для очной формы получения образования используется

коэффициент  приведения   1,0;     для     очно-заочной  (вечерней) формы

получения образования - 0,25; для заочной формы  получения  образования -

0,1; для экстерната - 0,025.

        Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы	Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения<*>	Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному)	Срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да/нет)
					всего	в том числе (из графы 6)
						с отрывом от работы	без отрыва от работы	с частичным отрывом от работы	по индивидуальным формам обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

_____________________________

     <*> Указывается для программ повышения квалификации.

                Программы профессиональной подготовки

N п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии		Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
				минимальный срок обучения, в месяцах	присваиваемый квалификационный разряд
1	2	3	4	5	6	7	8
		"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
		"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): ______________.

Номер  телефона  (факса)  филиала соискателя лицензии (при лицензировании

филиала) (при наличии): ________________________.

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): _____________.

Адрес  электронной  почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании

филиала) (при наличии): ________________________.

Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ________________.

Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

__________________________________ _________ ________________________

(руководитель соискателя лицензии) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

СОГЛАСОВАНО

__________________________________  _________ ________________________

(учредитель(и) соискателя лицензии  (подпись) (фамилия, имя, отчество)

  (полное наименование, адрес

юридического лица; Ф.И.О. и место

   жительства физических лиц)

М.П.

     Примечание:    в  заявлении  о  выдаче  лицензии  на  право  ведения

образовательной    деятельности    указываются    только    заявленные  к

лицензированию образовательные программы.