Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оформлению, государственной

регистрации и выдаче лицензий

на пользование недрами

(общераспространенные полезные

ископаемые) или участками недр

местного значения (в том числе

участками недр местного значения,

используемыми для целей

строительства и эксплуатации

подземных сооружений, не связанных

с добычей полезных ископаемых), внесению

изменений и дополнений в условия

пользования недрами, а также

переоформлению лицензий и принятию

решений о досрочном прекращении,

приостановлении и ограничении права

пользования участками

недр на территории Республики Коми

                                         Министерство природных ресурсов

                                         и охраны окружающей среды

                                         Республики Коми

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                (вид получаемой государственной услуги)

     1. Заявитель ______________________________________________________

                            (указать данные о заявителе)

     2. ________________________________________________________________

                      (указать коды ОКПО, ОГРН, ИНН, КПП)

     3. ________________________________________________________________

     (для юридических лиц - юридический и почтовый адрес, для физических

                        лиц - адрес места жительства)

     телефон ______________________ телефакс ___________________________

     4. ________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество физического лица или законного

                 представителя юридического лица)

     5. Перечень намечаемых работ и сроки их осуществления _____________

________________________________________________________________________

     6. Номера счетов, наименования банков _____________________________

________________________________________________________________________

     7. Перечень прилагаемых документов ________________________________

________________________________________________________________________

Дата _______________                         Подпись __________ (Ф.И.О.)

                                                                М.П.