Приложение. Заявление о возмещении расходов на проезд к месту лечения и обратно

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 14 июля 2017 г. N 381 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке, размере и
условиях предоставления
дополнительной социальной гарантии в
виде возмещения расходов на проезд к
месту лечения и обратно, в том числе
в санаторно-курортные организации
(при наличии медицинских показаний),
детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей

С изменениями и дополнениями от:

14 июля 2017 г.

(форма)

/----------------------\

|N запроса  |          |       В территориально обособленное структурное

\----------------------/     подразделение Министерства труда, занятости

                                     и социальной защиты Республики Коми

                            _____________________________________________

                                    (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить дополнительную социальную гарантию: возмещение расходов на проезд к месту лечения и обратно, в том числе в санаторно-курортные организации (при наличии медицинских показаний), детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на ее назначение или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	1) при личном обращении в территориальный орган Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми (Министерство труда, занятости и социальной защиты Республики Коми) (ненужное зачеркнуть); 2) почтовым отправлением по адресу: ___________________________; (указать почтовый адрес) 3) по адресу электронной почты ________________________________ (указать электронный адрес)
Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи ____________________________________; 2) кредитную организацию, расчетный (лицевой) счет _______________________; 3) кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату (да/нет)
1.
2.
3.
4.

Место получения результата
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Контактные данные

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________ на предоставление дополнительной социальной гарантии:

возмещение расходов на проезд к месту лечения и обратно, в том числе в санаторно-курортные организации (при наличии медицинских показаний), детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)               (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату (да/нет)

Срок принятия решения
Контактный телефон территориально обособленного структурного подразделения Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)