Приложение. Анкета заявителя

Приложение

к Перечню документов, представляемых

лицом, желающим осуществить уход и

помощь нетрудоспособному гражданину

в соответствии с Законом Республики

Коми "О некоторых вопросах,

связанных с уходом и помощью

гражданам пожилого возраста и

инвалидам на территории

Республики Коми"

Форма

                             АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ                            

                      (заполняется собственноручно)

     1. Фамилия __________________________________________     Место

        Имя ______________________________________________      для

        Отчество _________________________________________   фотографии

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их и причину изменения
3. Год, число, месяц и место рождения
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Семейное положение
6. Образование с указанием специальности
7. Были ли Вы судимы (когда и за что)
8. Сведения о месте работы (службы)
9. Домашний адрес и номер телефона
10. Дополнительные сведения, которые заявитель желает сообщить о себе
11. Информация о нетрудоспособном гражданине, в отношении которого заявитель желает осуществлять уход и помощь (пол, возраст, состояние здоровья, иные пожелания)

     Мне  известно,  что  недостоверные  сведения,  сообщенные о  себе  в

анкете,   могут  повлечь  принятие решения  о  невозможности  организации

деятельности по уходу и  помощи в соответствии с  Законом Республики Коми

"О  некоторых вопросах,  связанных с уходом и помощью  гражданам пожилого

возраста и инвалидам на территории Республики Коми".

     На проведение проверки представленных мною сведений согласен(на).

"___" _________ 20___ г.                       Подпись __________________