Приложение N 5. Образец согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 23 октября 2014 г. N 2105 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг

С изменениями и дополнениями от:

18 февраля, 23 октября 2014 г.

                               Образец

                согласия на обработку персональных данных 

        совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

Я, гр. __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия _____________, N _________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "___" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия _______________, N ______________, выдан _________________

________________________________________ "___" _____________________ года

зарегистрированного(ой) по

адресу:_________________________________________________________________,

за  предоставлением  государственной   услуги,  даю согласие Министерству

труда  и  социальной защиты Республики Коми, расположенному по адресу: г.

Сыктывкар,  ул.  Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГБУ

РК  "Центр  по  предоставлению  государственных  услуг в сфере социальной

защиты населения"

_________________________________________________________________________

                     (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также   без    использования    средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона  от  27.07.2006  г.  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

_______________________________________/____________________/__________

(подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи)  (дата)