Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку организации целевой
подготовки специалистов
с высшим медицинским и
фармацевтическим образованием

                                      Форма заявления на целевое обучение

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                               (Фамилия, имя, отчество)

                              заявление.

     Прошу направить на целевое обучение в ______________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование образовательной организации высшего образования)

по специальности _______________________________________________________.

                       (лечебное дело, педиатрия, стоматология)

     Подписывая  настоящее заявление, на основании Федерального закона от

27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  Министерству

здравоохранения  Республики  Коми  свое  согласие  на обработку (в т.ч. в

информационных  системах персональных данных) моих персональных данных, в

объеме  предоставленных  в  настоящем  заявлении  и  договоре  на целевое

обучение,  включая  их  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение  на

бумажном  и  электронном  носителях,  уточнение  (обновление, изменение),

использование,    передачу    в    образовательную   организацию  высшего

образования, указанную в заявлении.

Подпись ________________________/_______________________________________/

                                           (Фамилия и инициалы)

Дата __________________________