Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по субсидированию субъектам
малого и среднего предпринимательства,
производящим сырье и пищевую
продукцию, части затрат на
проведение обязательного подтверждения
соответствия продовольственного
сырья и пищевой продукции

                              ЗАЯВКА

                      на получение субсидии

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование заявителя)

                ОГРН __________________ дата регистрации ________________

    ИНН _____________________ КПП (при наличии) _________________________

Расчетный счет N ____________________________ в _________________________

___________________________ БИК _________________________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический

адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место

нахождения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (____) _______________ Факс _______________ E-mail ______________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон)

_________________________________________________________________________

     Просим (прошу) предоставить финансовую поддержку  по  субсидированию

субъектам    малого   и   среднего   предпринимательства,    производящим

продовольственное сырье и пищевую продукцию, части затрат  на  проведение

обязательного   подтверждения  соответствия  продовольственного  сырья  и

пищевой продукции.

     Настоящим гарантируем  достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                    (полное наименование заявителя)

     - не  является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     - не  осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     - не  является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской   Федерации,   за   исключением    случаев,    предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     - не осуществляет производство  и  реализацию подакцизных товаров, а

также   добычу  и   реализацию   полезных   ископаемых,   за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     - не имеет  задолженности  по  уплате  налогов, сборов, пеней и иных

обязательных  платежей  в  бюджетную  систему   Российской   Федерации  и

внебюджетные фонды;

     - не  имеет  задолженности  по   заработной  плате  перед   наемными

работниками более 1 месяца.

Сфера деятельности ______________________________________________________

     Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за:
		20__ г.	20__ г.
а) сведения о средней численности работников за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае, если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году;	человек
б) сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае, если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году;	тыс.руб.
в) сведения о доле физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства;	%
г) сведения о соблюдении субъектом малого и среднего предпринимательства норм, установленных частями 3 и 4 статьи 14 Федерального закона;
д) сведения об отсутствии задолженности по заработной плате более одного месяца;

Перечень документов, представляемых для получения субсидии, установленный постановлением Правительства Республики Коми от 28.09.2012 г. N 418 "Об утверждении Государственной программы Республики Коми "Развитие экономики" прилагается (приложение к заявке).

_________________/ ___________________________/ ________________________/

    (должность)       (подпись руководителя)       (Фамилия Имя Отчество)

М.П.              "___" __________ 20___ года