Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 12 мая 2012 г. N 979
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году
на производственном
объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча"

"Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче
удостоверения гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов
в реку Теча

                                                  Рекомендуемая форма

                                      ___________________________________

                                          (наименование Агентства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                 (фамилия)

                                  ______________________________________,

                                       (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail (при наличии): ___________

                                ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование     центра    по   предоставлению  государственной  услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых  обжалуются)  принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления

государственной  услуги  по  выдаче удостоверения гражданам, подвергшимся

воздействию  радиации  вследствие  аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

 а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                     действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                     которым должен быть направлен ответ)

                                       __________________________________

                                         (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)

------------------------------- линия отрыва ----------------------------

                                РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Жалобу гр. __________________ принял специалист _______________ (Ф.И.О.).

Жалоба зарегистрирована "___" ______________ 20___ г. N ________________,

Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

                           Телефон ____________ Режим работы __________".