Приложение. Сведения о гражданах, которые выбрали медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу, которым оказана медицинская помощь

Приложение
к Порядку организации оказания
первичной медико-санитарной
помощи в экстренной и
неотложной формах, в том числе
на дому при вызове медицинского
работника, гражданам,
которые выбрали медицинскую
организацию для получения
первичной медико-санитарной
помощи в рамках программы
государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи не по
территориально-участковому принципу

                                                               Форма

                                Сведения

         О гражданах, которые выбрали медицинскую организацию не по

 территориально-участковому принципу, которым оказана медицинская помощь

                                      Главному врачу ____________________

                                        (медицинской организации, которую

                                                        выбрал гражданин)

_________________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации, оказавшей гражданину

      медицинскую помощь не по территориально-участковому принципу)

направляет    сведения  о    случае оказания  первичной медико-санитарной

помощи  в  экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове

медицинского    работника,    гражданам,    которые  выбрали  медицинскую

организацию  для  получения  первичной  медико-санитарной помощи в рамках

программы    государственных   гарантий  бесплатного  оказания  гражданам

медицинской помощи не по территориально-участковому принципу:

ФИО гражданина
Дата рождения
Адрес проживания
Дата и время оказания медицинской помощи
ФИО медицинского работника
Должность
Предварительный диагноз
Данные осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного больного кабинета неотложной помощи
Обоснование необходимости временного освобождения от работы
Сведения о выдаче листка нетрудоспособности
Хронические сопутствующие заболевания (со слов гражданина либо согласно представленным документам)

Руководитель медицинской организации  _____________ (____________________)

М.П.                                     подпись        (расшифровка)