Приложение. Анкета

Информация об изменениях:

Указом Главы Республики Коми от 30 июля 2015 г. N 88 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку назначения на
должность министра финансов
Республики Коми

С изменениями и дополнениями от:

30 июля 2015 г.

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

                                                         /--------------\

1. Фамилия  __________________________________________   |    Место     |

                                                         |     для      |

   Имя      __________________________________________   |  фотографии  |

                                                         |              |

   Отчество __________________________________________   |              |

                                                         \--------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации: аспирантура (адъюнктура), ординатура, ассистентура-стажировка (наименование образовательной или научной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной государственной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13.   Ваши   близкие  родственники (отец,  мать,  братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14.  Ваши    близкие  родственники (отец,  мать,  братья, сестры и дети),

а  также  муж  (жена),  в  том  числе  бывшие,  постоянно  проживающие за

границей  и (или)  оформляющие  документы  для выезда на постоянное место

жительства в другое государство _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                 с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

17. Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                              (серия, номер, кем

_________________________________________________________________________

                             и когда выдан)

19. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного  страхования

_________________________________________________________________________

21. ИНН _________________________________________________________________

22.  Дополнительные  сведения   (участие   в  выборных   представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23.     Настоящим   подтверждаю   отсутствие   у   меня  ограничений  для

поступления на государственную гражданскую службу Республики Коми.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

Настоящим даю согласие на обработку сообщенных мною персональных данных в соответствии с законодательством.

"____" _____________ 20____ г.              Подпись _____________________