Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на вселение в жилые помещения
муниципального жилищного фонда"

                                        Кому ____________________________

                                       (наименование органа, должностного

                                          лица органа, предоставляющего

                                               муниципальную услугу,

                                            в который подается заявление)

                                        от ______________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                        _________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                        _________________________________

                                                        (местонахождение)

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  вселение  в жилое помещение следующих

граждан:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (следует указать также родство и свойство)

     Данные о заявителе:

     1. Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично,   уполномоченному   лицу,  почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ  _________________________  серия __________ N ____________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

             (дата)                          (подпись заявителя)