Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку субсидирования части
затрат субъектов малого и
среднего предпринимательства
на приобретение оборудования в
целях создания, и (или) развития,
и (или) модернизации производства
товаров на 2014 год

                                 Заявление

                        о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                                    (полное наименование заявителя)

субсидию на возмещение части затрат на  приобретение оборудования в целях

создания, и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров.

1. Информация о заявителе:

юридический адрес: ______________________________________________________

Телефон, факс, e-mail ___________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

2. Являюсь участником соглашений о разделе продукции: ___________________

                                                              (да/нет)

3. Являюсь профессиональным участником рынка ценных бумаг: ______________

                                                               (да/нет)

4. Осуществляю производство и реализацию подакцизных товаров: ___________

                                                                (да/нет)

5.    Осуществляю   добычу    и    реализацию   полезных  ископаемых,  за

исключением общераспространенных полезных ископаемых: ___________________

                                                            (да/нет)

6.  Являюсь    кредитной    организацией,   страховой   организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным пенсионным фондом, ломбардом: _________________________

                                                        (да/нет)

7.  Являюсь в   соответствии   с  законодательством  Российской Федерации

о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле нерезидентом Российской

Федерации: ______________________________________________________________

                                         (да/нет)

8. Нахожусь в состоянии банкротства, реорганизации, ликвидации: _________

                                                                 (да/нет)

9.  Применяемая    заявителем   система  налогообложения  (отметить любым

знаком):

общеустановленная "____"; упрощенная  (УСН)  "_______";  патентная  (ПСН)

"_____"; единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности

(ЕНВД) "_______"; единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН) "__"

10. Договор на приобретение оборудования N _____ от ____________________;

N _________ от ___________; N ________ от _____;

11.    Государственную    или     муниципальную    финансовую   поддержку

аналогичной  формы  в  соответствующих  органах  исполнительной  власти и

бюджетных организациях не получал.

12.  Размер    субсидии    прошу   установить  в  соответствии с Порядком

субсидирования    части    затрат    субъектов    малого    и    среднего

предпринимательства  на  приобретение  оборудования  в  целях создания, и

(или) развития, и (или) модернизации производства товаров на 2014 год

___________________________ ___________ _________________________________

  (должность руководителя)    (подпись)        (расшифровка подписи)

МП.

"_____" ________ 20____ г.