Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, вносимым в
приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 26 ноября 2012 г. N 2597
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по предоставлению
единовременной денежной
выплаты добровольным пожарным,
привлеченным к тушению
пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ,
спасению людей и имущества
при пожарах, членам семей
работников добровольной
пожарной охраны и
добровольных пожарных"

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
единовременной денежной
выплаты добровольным
пожарным, привлеченным
к тушению пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ,
спасению людей и имущества
при пожарах, членам
семей работников добровольной
пожарной охраны и
добровольных пожарных

                                                  Рекомендуемая форма

                                  _______________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                                (фамилия)

                                  ______________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

                                   ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование   центра  по    предоставлению    государственной   услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых обжалуются)  принятое (осуществленное)  в   ходе   предоставления

государственной  услуги    по    предоставлению   единовременной денежной

выплаты):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

          а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с

                   решением и действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                    которым должен быть направлен ответ)

                                         ________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).