Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в
приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 26 ноября 2012 г. N 2597
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по предоставлению
единовременной денежной
выплаты добровольным пожарным,
привлеченным к тушению
пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ,
спасению людей и имущества
при пожарах, членам семей
работников добровольной
пожарной охраны и
добровольных пожарных"

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
единовременной денежной
выплаты добровольным
пожарным, привлеченным
к тушению пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ,
спасению людей и имущества
при пожарах, членам
семей работников добровольной
пожарной охраны и
добровольных пожарных

                                   Образец

     согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов

                               семьи заявителя

     Я, гр.

_________________________________________________________________________

                       (фамилия,  имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________ серия ______________________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ____________________________________ "________" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь) ____________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                           (дата, год и место рождения)

(свидетельство  о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _, выдано _,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

     2) сына (дочь) ____________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                           (дата, год и место рождения)

(свидетельство  о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _, выдано _,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

     1) сына (дочь) ____________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                           (дата, год и место рождения)

(свидетельство  о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _, выдано _,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

в  связи с   обращением   за  предоставлением государственной услуги, даю

согласие    Министерству  труда  и  социальной  защиты  Республики  Коми,

расположенному  по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его

территориальным  органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                              (наименование и адрес)

на автоматизированную, а также без использования  средств  автоматизации,

обработку   моих   персональных   данных  в   соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных    данных"  и

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных    и   муниципальных   услуг"   с   целью  предоставления

государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

_____________________________________/_______________________/___________

(подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи)    (дата)"