Приложение

Приложение
к постановлению
администрации МОГО "Ухта"
от 16 октября 2014 г. N 1979

"Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета МОГО
"Ухта" субъектам малого и
среднего предпринимательства
в целях возмещения затрат
на реализацию малых проектов
в сфере сельского хозяйства"

Форма
на участие в конкурсе на право получения субсидии

В администрацию МОГО "Ухта"
167000, Республика Коми,
г. Ухта, ул. Бушуева, 11
кабинет N 111

                                 ЗАЯВКА

          на участие в конкурсе на право получения субсидии 

Наименование заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (полное и сокращенное (при наличии) наименование)

ОГРН __________________________       дата регистрации __________________

ИНН КПП (при наличии)____________________________________________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКАТО ______________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N       в             БИК _____________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый              адрес                    (место         нахождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ()            Факс E-mail _______________________________________

Контактное         лицо        (ФИО,           должность,        телефон)

___________________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по направлению: субсидирование части расходов субъектов малого и среднего предпринимательства на реализацию малых проектов в сфере сельского хозяйства.

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20_ год	Значение показателя за истекший период текущего года
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников	человек
Средняя заработная плата в месяц (рублей)	тыс. руб.
Размер уставного капитала	тыс. руб.
Задолженность по заработной плате более одного месяца (просроченная)	тыс. руб.
Тема бизнес-проекта
Срок окупаемости бизнес-проекта

К заявке прилагаются следующие документы на _____________________ листах,

перечень которых установлен пунктом 10 Порядка предоставления субсидии из

бюджета  МОГО "Ухта" субъектам  малого и  среднего предпринимательства  в

целях возмещения затрат на  реализацию  малых проектов  в сфере сельского

хозяйства:

"____" 20 ____ года

_____________________________/_______________/___________________________

         должность               подпись                Ф.И.О.

м.п.