Приложение 1. Заявление о включении в Реестр поставщиков социальных услуг Республики Коми

Приложение 1
к Порядку формирования и
ведения реестра поставщиков
социальных услуг

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   включить   в реестр  поставщиков социальных услуг Республики

Коми ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование поставщика социальных услуг, организационно-правовая

                         форма (для юридических лиц))

_________________________________________________________________________

         (идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))

_________________________________________________________________________

     (основной государственный номер юридического лица (индивидуального

                           предпринимателя))

Настоящее заявление подтверждает, что поставщик социальных услуг:

- не имеет сведений о принятии в отношении него решения о ликвидации, признании несостоятельным (банкротом);

- не имеет сведений о приостановлении его деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом об административных правонарушениях Российской Федерации;

- не осуществляет деятельность без необходимой(ых) для предоставления социальных услуг лицензии(ий).

Даю свое согласие на проверку и обработку данных, указанных в заявлении и прилагаемых документах и сведениях.

В соответствии с установленным порядком к заявлению прилагаются документы и сведения на ___ листах по перечню:

1) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя;

2) копии учредительных документов, заверенные в установленном федеральным законодательством порядке;

3) документ, подтверждающий полномочия руководителя поставщика социальных услуг (копия решения о назначении или об избрании), а в случае подписания заявления уполномоченным руководителем поставщика социальных услуг лицом - также доверенность на осуществление соответствующих действий, подписанная руководителем и заверенная печатью указанного поставщика социальных услуг, или заверенная в установленном федеральным законодательством порядке копия такой доверенности;

4) копии лицензий, имеющихся у поставщика социальных услуг (при осуществлении деятельности, требующей в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензирования), заверенные в установленном федеральным законодательством порядке;

5) сведения о формах социального обслуживания, предоставляемых получателям социальных услуг в Республике Коми, данным поставщиком социальных услуг;

6) перечень социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг, предоставляемых данным поставщиком социальных услуг;

7) тарифы на социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг, предоставляемые данным поставщиком социальных услуг;

8) информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания (на дату подачи заявления о включении в Реестр);

9) информация об условиях предоставления социальных услуг (сведения о помещениях, оборудовании, кадровом составе);

10) информация о результатах проведенных проверок органами, уполномоченными на осуществление государственного контроля (надзора), за последние три года, предшествующие дате подачи заявления о включении в Реестр (или за весь период деятельности, если деятельность осуществляется менее трех лет);

11) информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет, предшествующих дате подачи заявления о включении в Реестр (или за весь период деятельности, если деятельность осуществляется менее пяти лет).

/_____________________________________/         /_______________________/

(расшифровка подписи руководителя)            (подпись руководителя)

    М.П.                                  дата

--------------------------------- линия отреза --------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Документы и сведения на ______ листах от ___________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование поставщика социальных услуг)

_________________________________________________________________________

для  включения в Реестр  поставщиков   социальных  услуг  Республики Коми

приняты специалистом: ___________________________________________________

                              (подпись/расшифровка подписи специалиста)

"___" __________________________ 20__ г. и зарегистрированы в электронном

журнале под N _______________.

                                        М.П.