Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 14 ноября 2012 г. N 2532
"Об утверждении Порядка регистрации
заявлений и принятия решения о
назначении ежемесячной денежной компенсации,
установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3
Федерального Закона "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им отдельных
выплат", военнослужащим, гражданам, призванным
на военные сборы, и членам их семей,
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации"

"Приложение N 1
к Порядку регистрации заявлений
и принятия решения о назначении
ежемесячной денежной компенсации,
установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3
Федерального закона "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им
отдельных выплат", военнослужащим, гражданам,
призванным на военные сборы, и членам их семей,
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации

                                                    (Рекомендуемая форма)

                                    Директору государственного бюджетного

                                      учреждения Республики Коми - центра

                                  по предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                                    (далее - ГБУ РК ЦСЗН)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                                        Ф.И.О. заявителя,

                                дата рождения __________________________,

                                проживающего(ей) ________________________

                                _________________________________________

                                 (сведения из паспорта либо свидетельства

                                по месту регистрации по месту жительства)

                                паспорт: серия ______ номер _____________

                                выдан кем, когда ________________________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:

    /--------------------------------------------------------------------\

/-\ |Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 22.02.2012 г.|

| | |N 142  "О  финансовом   обеспечении  и  об   осуществлении   выплаты|

| | |ежемесячной денежной компенсации,  установленной  частями 9, 10 и 13|

\-/ |статьи    3   Федерального    закона   "О   денежном    довольствии |

    |военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"                |

    \--------------------------------------------------------------------/

     по категории: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

    /--------------------------------------------------------------------\

/-\ |ежемесячную денежную  компенсацию  установленной  частями 9, 10 и 13|

| | |статьи 3 Федерального закона  "О денежном довольствии военнослужащих|

| | |и предоставлении им отдельных выплат" (нужное подчеркнуть)          |

\-/ \--------------------------------------------------------------------/

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

     Мне известно, что при изменении  места  жительства, смене  паспорта,

номера   счета   в  Сбербанке  и  других  обстоятельствах,  влияющих   на

предоставление компенсаций, пособий, я обязан сообщить в 5-дневный срок в

центр  по  предоставлению  государственных  услуг  по  месту  жительства.

     С    порядком    получения    ежемесячной    денежной    компенсации

ознакомлен(на) ________________.

                   (подпись)

     Выплату прошу производить через:

     Организацию федеральной почтовой связи _____________________________

                                             (номер почтового отделения)

     Кредитную организацию ______________________________________________

                                        (номер отделения)

     счет _______________________________________________________________

                                     (номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении:

- при личном обращении

- почтовым уведомлением

- электронной почтой по адресу _________________________

"___" _____________ 20__ г.                   ___________________________

          дата                                     подпись заявителя

Заявление зарегистрировано             "___" ___________ 20__ г. N _____.

"___" _____________ 20__ г.                   Специалист ________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист ______________________________________________________.

Заявление зарегистрировано "___" _______________ 20__ г. N _____________.

Перечень представленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Номер телефона ____________________ Режим работы _______________________".