Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 15 мая 2012 г. N 996
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
инвалида о праве на льготы"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
инвалида о праве на льготы

(рекомендуемая форма)

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                               Республики Коми "Центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                     по ________________________________"

                                            (название города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________ тел. _________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия _____ N ___________ выдан _________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (когда, кем)

прошу выдать удостоверение (нужное отметить):

/--\

|  | удостоверение инвалида о праве на льготы

\--/

/--\

|  | дубликат удостоверения инвалида о праве на льготы

\--/

_________________________________________________________________________

   (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его

                             получения)

на основании следующих документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

Способ уведомления о принятом решении:

/\ при личном обращении

\/

/\ почтовым уведомлением

\/

/\ на адрес электронной почты __________________________________

\/

Регистрация заявления ____________________ Подпись заявителя ____________

"___" ________ 20__ г.     Подпись заявителя ____________________________

                                                                       ".