Приложение 10

Приложение 10
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 15 мая 2012 г. N 996
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
инвалида о праве на льготы"

"Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
инвалида о праве на льготы

(Рекомендуемая форма)

                                  _______________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                                (фамилия)

                                  ______________________________________,

                                                          (имя, отчество)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

                               ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование   центра  по    предоставлению    государственной   услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых обжалуются)

принятое    (осуществленное)    в   ходе  предоставления  государственной

услуги  по  выдаче  удостоверения  (дубликата  удостоверения)  инвалида о

праве на льготы: ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

 а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                        действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                   которым должен быть направлен ответ)

                                 ________________________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

     (дата, вх. N)           (подпись, расшифровка подписи специалиста)

------------------------------ линия отрыва -----------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Жалобу гр. _______________ принял специалист __________________ (Ф.И.О.).

Жалоба зарегистрирована "___" __________ 20___ г. N ____________________.

Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

       Телефон ____________________ Режим работы ______________________".