Приложение 1. Заявление на присвоение (подтверждение) квалификационной категории по специальности

Приложение 1
к Положению о работе аттестационных
комиссий Министерства здравоохранения
Республики Коми

                                                             Председателю

                                                Координационного комитета

                                                Минздрава Республики Коми

                                 ________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                                   (занимаемая должность)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                (наименование учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    аттестовать    меня     на    присвоение    (подтверждение)

____________________ квалификационной категории по специальности (указать

какой)

_________________________________________________________________________

(указать наименование специальности)

Стаж работы по данной специальности __________________ лет.

Квалификационная категория ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указать имеющуюся)

по специальности ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать наименование специальности)

присвоена (подтверждена) в ______________________________________________

                                 (число, месяц, год и N приказа)

     Министерство вправе осуществлять сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение),  использование,  передачу,

обезличивание,   блокирование,  уничтожение    моих  персональных  данных

способом  автоматизированной    и   неавтоматизированной  обработки. Срок

действия согласия - пять лет.

     Настоящее  согласие  может  быть  мною  отозвано.  В  случае  отзыва

согласия    Министерство    здравоохранения  Республики  Коми  не  вправе

использовать  мои  персональные  данные  в  целях  указанных  в настоящем

заявлении.

"_____" __________ 20____ г. __________________/________________________/

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     Заполняется  и  подписывается собственноручно. Перечень персональных

данных  не  является исчерпывающим и уточняется исходя из целей получения

согласия.