Приложение N 2. Заявление на предоставление в постоянное (бессрочное) пользование земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в постоянное (бессрочное)
пользование земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования,
и земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена"

                                           Главе ________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                           от ___________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                             ____________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                             ____________________________

                                                        (местонахождение)

                                             ____________________________

                                             телефон ____________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  в  постоянное (бессрочное) пользование земельный

участок с кадастровым номером __________________________________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________ с  целью

использования для _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе:

     1. Наименование организации (полное и сокращенное): ________________

_________________________________________________________________________

     2. Контактные телефоны: ____________________________________________

     3. ИНН: ____________________________________________________________

     4. ОГРН: ___________________________________________________________

     5. Дата государственной регистрации: _______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному  лицу,  почтовым  отправлением,  через  МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия __________ N ______________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

     ____________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат  ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        "____" ________________ ______ г. _______________________________

                    (дата)                  (подпись заявителя; печать)