Приложение N 2. Заявление на предоставление финансовой поддержки

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление финансовой
поддержки субъектам
малого и среднего
предпринимательства
в рамках реализации
муниципальных программ"

                                        Главе ___________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                        _________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                        _________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                        _________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                        _________________________________

                                         телефон ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить финансовую поддержку для целей __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): _____

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     10. Банковские реквизиты: __________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

     ____________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия __________ N ______________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

(дата) (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)