Приложение N 2. Заявление на предоставление в безвозмездное срочное пользование земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное
срочное пользование
земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования, и
земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена"

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сысольский"

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                    _____________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                    ____________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                    _____________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  в  безвозмездное  срочное пользование  земельный

участок, расположенный по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

площадью: ____________ кв. м с кадастровым номером: _____________________

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (вид деятельности, цель использования)

Дополнительная информация о земельном участке (при наличии): ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (полное и сокращенное) (для  юридических

лиц): ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

     ____________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

     вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия __________ N ______________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            _____________________________________________________________

                 (подпись заявителя; и печать - для юридических лиц)

                                        "____" ________________ ______ г.

                             (дата)