Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава Республики Коми от 21 октября 2011 г. N 10/434 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 20 марта 2008 г. N 3/37

(приложение N 1)

С изменениями и дополнениями от:

от 6 декабря 2010 г., 21 октября 2011 г.

     Регистрационный номер: ______________________________ от ___________

                         (заполняется лицензирующим органом)

                           В Министерство здравоохранения Республики Коми

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

______ <*> О  предоставлении  лицензии на осуществление  фармацевтической

деятельности

______ <*>  Об  оформлении   приложения  к   лицензии  на   осуществление

фармацевтической деятельности N _________ , предоставленной _____________

____________________________________ срок действия с ____________________

(наименование лицензирующего органа)

по _______________

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование<*> (если имеется)
3	Фирменное наименование<*> (если имеется)
4	Местонахождение юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	1. Аптечные организации:
	1.1. Аптека готовых лекарственных форм		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.2. Аптека производственная		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.4. Аптечный пункт		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.5. Аптечный киоск		____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2. Медицинские организации:
	2.1. Аптека готовых лекарственных форм		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.2. Аптека производственная		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.4. Аптечный пункт		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.5. Аптечный киоск		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
	3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.2. Амбулатория		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.3. Фельдшерский пункт		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.4. Фельдшерско-акушерский пункт		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________________ Бланк: серия ________________ N __________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_____________________________________ Код подразделения: _______________________ Адрес налоговой инспекции: __________________________________________________________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________________ Бланк: __________________ серия N ________
12	Контактный телефон, факс, соискателя лицензии/лицензиата
13	Адрес электронной почты (при наличии)

------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице

________________________________________________________________________,

  (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                           предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит    предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности/оформить    приложение    к    лицензии    на  осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель

организации-соискателя лицензии/

лицензиата                        ________________ ______________________

                                     (Подпись)               (ФИО)

                                     М.П. "___" ________________ 201__ г.

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                                 (ФИО)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование соискателя лицензии/лицензиата)

представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики

Коми,                                (наименование лицензирующего органа)

принял "___" ____________ 201__ г. за N _________ нижеследующие документы

для    предоставления    лицензии   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
6	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций). Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
9	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

------------------------------

     <*>  Копии документов,  не заверенные нотариусом, предоставляются  с

предъявлением оригинала.

Документы сдал: _________________     Документы принял: _________________

_________________________________     ___________________________________

_________________________________     ___________________________________

_________________________________     ___________________________________

   (ФИО, должность, подпись)              (ФИО, должность, подпись)