Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Решением Совета муниципального района "Корткеросский" Республики Коми от 29 декабря 2015 г. N VI-7/3 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного решения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению о порядке обращения

за пенсией за выслугу лет, ее назначения

и выплате депутату, члену выборного

органа местного самоуправления,

выборному должностному лицу

местного самоуправления,

осуществляющих свои полномочия на

постоянной основе в

муниципальном районе "Корткеросский"

С изменениями и дополнениями от:

28 апреля 2011 г., 29 декабря 2015 г.

                            В Совет муниципального района "Корткеросский"

                           от __________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           замещавшего должность ________________________

                           ______________________________________________

                              (наименование муниципальной должности,

                                   ранее замещаемой заявителем)

                           домашний адрес _______________________________

                           ______________________________________________

                           телефон ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с Законом Республики Коми "О пенсионном обеспечении

депутатов,  членов  выборного  органа  местного  самоуправления, выборных

должностных  лиц  местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия

на  постоянной  основе"  прошу  назначить  мне  пенсию  за  выслугу  лет,

возобновить  мне  выплату  пенсии  за  выслугу  лет к страховой пенсии по

старости  (инвалидности),  назначенной в соответствии с законодательством

Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                                      (вид пенсии)

     получаю в _________________________________________________________.

                (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за собой приостановление

или  прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет,  а также влияющих на

порядок  выплаты  и  размер  пенсии  за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный

срок    сообщить    об    этом   в  администрацию  муниципального  района

"Корткеросский".

     В    случае    переплаты  пенсии  за  выслугу  лет  обязуюсь  внести

переплаченную сумму.

     В   соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных  данных"

настоящим подтверждаю свое согласие на обработку

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления, в котором субъект

     персональных данных является получателем пенсии за выслугу лет

                          (далее - Оператор)

моих  персональных  данных,  включающих:  фамилию,  имя,  отчество,  пол,

дату  рождения,  место  рождения,  адрес  проживания, контактный телефон,

других  персональных данных, содержащихся в моем пенсионном деле, в связи

с     назначением,    перерасчетом,    выплатой,    приостановлением    и

возобновлением, прекращением и восстановлением пенсии за выслугу лет.

     Предоставляю  Оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая  проверку,  сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  персональные данные посредством

внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки (реестры) и

формы,   предусмотренные  документами,  регламентирующими  предоставление

отчетных    данных,    с    соблюдением    мер,    обеспечивающих  их  от

несанкционированного доступа.

     В  случае  изменения  моих  персональных данных обязуюсь в 3-дневный

срок сообщить об этом Оператору.

     Настоящее   соглашение   дано   мной  "___" ___________ 20__ года  и

действует в период получения мной пенсии у Оператора.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Оператора.

"____" _____________ 20__ года                        ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп