Приложение 2. Справка о выплате (невыплате) ежемесячной денежной выплаты за особые заслуги перед Республикой Коми в соответствии с Законом Республики Коми "О ежемесячной денежной выплате за особые заслуги перед Республикой Коми отдельным категориям граждан"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 7 сентября 2015 г. N 391 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячной денежной выплаты за

особые заслуги перед Республикой Коми

отдельным категориям граждан

С изменениями и дополнениями от:

7 сентября 2015 г.

(форма)

     Государственное бюджетное учреждение Республики Коми - центр по

предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                        (название города, района)

                                 СПРАВКА

   о выплате (невыплате) ежемесячной денежной выплаты за особые заслуги

    перед Республикой Коми в соответствии с Законом Республики Коми "О

  ежемесячной денежной выплате за особые заслуги перед Республикой Коми

                       отдельным категориям граждан"

     от _______________________           N ______________________

    Дана гр. ____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Страховой  номер индивидуального  лицевого счета в системе  обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС) _________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

в  том,  что   ему (ей)   предоставлялась,  не  предоставлялась   (нужное

подчеркнуть)  ежемесячная  денежная  выплата  за  особые  заслуги   перед

Республикой Коми.

(Заполняется    в    случае,    если    ежемесячная    денежная   выплата

предоставлялась):

Основание для выплаты
Дата назначения выплаты
Дата прекращения выплаты
Причина прекращения выплаты

                                    _____________________________________

                                       Ф.И.О., подпись директора центра

                                  по предоставлению государственных услуг

                                                                     М.П.