Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Республики Коми от 31 января 2017 г. N 55 приложение изложено в новой редакции
Приложение 3
к Порядку компенсации транспортных
расходов гражданам, выезжающим
из районов Крайнего Севера,
расположенных на территории
Республики Коми, в том числе
участникам Пилотного проекта
социального реструктурирования
районов Крайнего Севера
31 января 2017 г.
(форма)
/--------------------------------\ В государственное бюджетное учреждение
| N запроса | | Республики Коми - "Центр по
\--------------------------------/ предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения"
______________________________________
(название города, района)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
Заявление
В соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 23
декабря 2008 г. N 364 "О компенсации транспортных расходов гражданам,
выезжающим из районов Крайнего Севера, в том числе участникам Пилотного
проекта социального реструктурирования районов Крайнего Севера" прошу
предоставить компенсацию транспортных расходов в связи с выездом из
районов Крайнего Севера.
Сообщаю, что я получил(а) субсидию (социальную выплату) на
строительство (приобретение) жилья, жилищный сертификат (нужное
подчеркнуть) в соответствии с:
/-\ Федеральным законом от 25 октября 2002 г. N 125-ФЗ "О жилищных
| | субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и
\-/ приравненных к ним местностей";
/-\ постановлением Правительства Российской Федерации от 22 мая 2002 г.
| | N 336 "Об утверждении Положения о содействии переселению граждан в
| | рамках Пилотного проекта социального реструктурирования районов
\-/ Крайнего Севера";
/-\ постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня
| | 2004 г. N 306 "О дополнительных мерах по оказанию содействия
| | гражданам Российской Федерации в рамках Пилотного проекта социального
\-/ реструктурирования районов Крайнего Севера";
/-\ Законом Республики Коми от 5 апреля 2005 г. N 30-РЗ "О социальных
\-/ выплатах на строительство или приобретение жилья".
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки
персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона
от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг".
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная
неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо
неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату
государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в
установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной услуги (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты. |
Выплату прошу произвести через |
кредитную организацию __________________________________________________ отделения ____________________ филиала _________________________________ расчетный (лицевой) счет ________________________________________________ |
кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" __________________________________________________________ (наименование города, района) |
Представлены следующие документы
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги
Место получения результата предоставления услуги |
|
Способ получения результата |
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
______________________ _____________________________________
Дата Подпись/ФИО
Заявление зарегистрировано _____________ N ______ _______________________
Дата Подпись/ФИО специалиста
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной защиты населения)
Заявление и документы гр. _______________________________________________
на предоставление государственной услуги по компенсации
транспортных расходов в связи с выездом из районов Крайнего Севера
принял специалист
_________________________________________________________________________
подпись/расшифровка подписи специалиста
Перечень представленных документов
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.