Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Решением Совета муниципального образования городского округа "Ухта" Республики Коми от 16 марта 2016 г. N 44 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению о порядке обращения

за пенсией за выслугу лет, ее

назначения и выплате лицу,

замещавшему муниципальную

должность

С изменениями и дополнениями от:

21 февраля 2012 г., 16 марта 2016 г.

                                   Руководителю администрации МОГО "Ухта"

                                   ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (наименование должности

                                         заявителя на день увольнения)

                                   Домашний адрес _______________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон _____________________________.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с Законом Республики Коми "О пенсионном обеспечении

депутатов,  членов  выборного  органа  местного  самоуправления, выборных

должностных  лиц  местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия

на  постоянной  основе"  прошу  назначить  мне  пенсию  за  выслугу  лет,

возобновить  мне  выплату  пенсии  за  выслугу  лет к страховой пенсии по

старости  (инвалидности),  назначенной в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Страховую пенсию __________________________________________________

                                        (вид пенсии)

     получаю в _________________________________________________________.

                (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за собой приостановление

или  прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет,  а также влияющих на

порядок  выплаты  и  размер  пенсии  за выслугу лет и порядок ее выплаты,

обязуюсь    в    5-дневный   срок  сообщить  об  этом  в  орган  местного

самоуправления.

     В  случае  переплаты  пенсии  за  выслугу  лет  обязуюсь  возвратить

переплаченную сумму.

     Согласие на обработку персональных данных.

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я должен(а)  представить

соответствующие документы.

     На  основании  Федерального закона "О персональных данных" настоящим

я разрешаю

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

запрашивать  у  третьих лиц (организаций, государственных органов и т.д.)

дополнительные  сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии

за выслугу лет.

     Я  согласен(на), что мои персональные данные, в том числе:  фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация     будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться государственными

органами  и  органами  местного  самоуправления как с применением средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения,  с  целью принятия решения о

назначении  пенсии  за  выслуг  лет и ее выплате в соответствии и Законом

Республики  Коми  "О  пенсионном  обеспечении депутатов, членов выборного

органа    местного  самоуправления,  выборных  должностных  лиц  местного

самоуправления,  осуществляющих  свои  полномочия  на постоянной  основе"

сроком до минования надобности.

     С  условиями,  правилами  и  сроками  выплаты  пенсии за выслугу лет

ознакомлен(а).

"___" ____________ ____ г. _______________________

                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ ____ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                        регистрировать заявления)

Штамп