Приложение 3. Заявка

Приложение 3

Утверждено:

решением Совета муниципального

района "Сысольский"

от 27 февраля 2009 г. N IV-22/158

Руководителю администрации муниципального района "Сысольский"

От _____________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________, ОГРН ________________________

Почтовый/юридический адрес _____________________________________

                                ЗАЯВКА

1. Прошу   выдать   Разрешение   на   размещение  объекта  рекламной

конструкции и информации на территории муниципального района "Сысольский"

_________________________________________________________________________

                (вид объекта рекламной конструкции)

на период с __ ____________ 200 г. до __ ____________ 200 г.

2. _________________________________________________________________

              (адрес размещения объекта рекламной конструкции)

3. Руководитель организации владельца объекта рекламной конструкции:

____________________________________ тел.: ______________________________

4. Ответственный   представитель    владельца    объекта   рекламной

конструкции: _______________________ тел.: ______________________________

5. Рекламопроизводитель: ___________________________________________

6. К заявке прилагаются следующие документы:

- дизайн-проект  конструкции  в масштабе и цвете с привязкой к месту

размещения;

- эскиз изображения, размещаемого на информационном поле, в масштабе

и цвете;

- проект  конструкции,  фундамента,   узлов   крепления,  заверенный

расчетами  прочностных  характеристик  по  отношению  к   действующим  на

конструкцию нагрузкам;

- ситуационный  план  предполагаемого места размещения конструкции с

привязкой к ближайшему капитальному сооружению с подробным указанием всех

расстояний до существующих ориентиров;

-  подтверждение оплаты государственной пошлины за выдачу разрешения

на установку рекламных конструкций (после согласования).

"__" __________ 200_ г.                        Подпись ___________

МП.

СОГЛАСОВАНО:

1. ГИБДД ОВД __________________

2. Балансодержатель (собственник) здания ____________

3. ОАО "Комиэнерго" (при необходимости) _____________

4. Землепользователь (при необходимости) _____________

                    (дата, должность, подпись)