Приложение N 4. Заявление на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 5 июня 2017 г. N 1062 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсации транспортных расходов
гражданам, выезжающим из районов
Крайнего Севера, расположенных
на территории Республики Коми,
в том числе участникам Пилотного
проекта социального реструктурирования
районов Крайнего Севера

(форма)

С изменениями и дополнениями от:

5 июня 2017 г.

/----------------------------\ В государственное бюджетное учреждение

| N запроса      |           | Республики Коми - "Центр по предоставлению

\----------------------------/ государственных услуг в сфере социальной

                                            защиты населения"

                               __________________________________________

                                        (название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 23

декабря  2008 г.  N 364  "О  компенсации транспортных расходов гражданам,

выезжающим  из  районов Крайнего Севера, в том числе участникам Пилотного

проекта  социального  реструктурирования  районов  Крайнего Севера" прошу

предоставить  компенсацию транспортных расходов, связанных с переселением

семей  вдов  работников  организаций угольной промышленности в Республике

Коми,  погибших (умерших) в результате несчастных случаев на производстве

в  городах  Инте  и Воркуте, из районов Крайнего Севера, расположенных на

территории Республики Коми.

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона

от    27    июля    2010 г.    N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной услуги (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты
Выплату прошу произвести через	кредитную организацию ____________________________________________ отделения ___________________ филиала _____________________________ расчетный (лицевой) счет ___________________________________________
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _____________________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

______________________                  _________________________________

         Дата                                        Подпись/ФИО

     Заявление зарегистрировано __________ N ________ ___________________

                                   Дата       Подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     (заполняется специалистом центра по предоставлению государственных

                   услуг в сфере социальной защиты населения)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на    предоставление    государственной      услуги      по   компенсации

транспортных  расходов,  связанных  с  переселением семей вдов работников

организаций    угольной    промышленности  в  Республике  Коми,  погибших

(умерших)  в результате несчастных случаев на производстве в городах Инте

и  Воркуте,  из  районов  Крайнего  Севера,  расположенных  на территории

Республики Коми принял специалист _______________________________________

                                 подпись/расшифровка подписи специалиста

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)