Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации
об организации общедоступного и
бесплатного дошкольного, начального
общего, основного общего, среднего
общего образования, а также
дополнительного образования в
общеобразовательных организациях"

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                          (адрес проживания)

                                    _____________________________________

                                                   телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу    предоставить  следующую    информацию    о   сети  муниципальных

образовательных    учреждений   и  организации  в  них  общедоступного  и

бесплатного    начального   общего,  основного  общего,  среднего  общего

образования    по    основным    образовательным    программам,  а  также

дополнительного    образования    детям    и  общедоступного  бесплатного

дошкольного образования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

1)  (если  в  поле  "Способ    направления    результата/ответа"   выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

ФИО (полностью) _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ______________________ серия __________________ N ______________

Дата выдачи ________________________ Выдан ______________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

2)  Почтовый  адрес, по которому   необходимо   направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"): _______________________________________________

"____" _____________ _______ г. _________________________________________

          дата                             (подпись заявителя)