Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об
образовательных программах
(учебных планах, календарных
учебных графиках, рабочих
программах учебных предметов,
курсов, дисциплин (модулей)"

                                            Руководителю ________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                       (адрес проживания)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить информацию о (об): ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе:

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): __________

_________________________________________________________________________

2. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

ФИО (полностью) _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ __________________ серия _________ N ___________________________

Дата выдачи ________________ Выдан ______________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон:

_________________________________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в поле "Способ направления результата/ответа"  выбран  вариант  "почтовым

отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ___________________ г. ___________________________________________

(дата)                                     (подпись заявителя)