Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации
о порядке проведения государственной
итоговой аттестации обучающихся,
освоивших образовательные программы
основного общего и среднего общего
образования, в том числе в форме
единого государственного экзамена"

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                                       (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне информацию о _____________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

1)  (если  в  поле    "Способ    направления   результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

ФИО (полностью) _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ___________________ серия ____________ N _______________________

Дата выдачи _________________ Выдан _____________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон:

_________________________________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2)  Почтовый  адрес, по которому  необходимо  направить   результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ __________ г. ____________________________________

   (дата)                                     (подпись заявителя)