Приложение N 5. Заявка на получение субсидии на компенсацию части затрат субъекта инновационной деятельности, связанных с началом предпринимательской деятельности в сфере инноваций (гранта)

Приложение N 5
к Регламенту

  Заявка  на  получение  субсидии на компенсацию части затрат субъекта

инновационной   деятельности,  связанных  с  началом  предпринимательской

                 деятельности в сфере инноваций (гранта)

            в Государственное учреждение Республики Коми "Центр поддержки

                                      развития экономики Республики Коми"

                                            ул. Интернациональная, д. 108

от ______________________________________________________________________

        (полное наименование субъекта инновационной деятельности)

                             1. Общие сведения

     ИНН ______________________________ р/сч. __________________________.

     Наименование банка _______________ БИК _____________________________

кор. счет ______________________________________________________________.

     Наименование вида основной   деятельности   субъекта   инновационной

деятельности ___________________________________________________________,

     код по ОКВЭД ______________________________________________________,

     1) для юридических лиц:

     Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

     Юридический и почтовый адреса, телефоны ____________________________

     Контактное лицо ____________________________________________________

     2)    для    индивидуальных  предпринимателей/крестьянско-фермерских

хозяйств:

     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/главы крестьянско-фермерского

хозяйства _______________________________________________________________

     Юридический и почтовый адреса, телефоны ____________________________

     Контактное лицо ____________________________________________________

     Претендую на получение субсидии (гранта) в размере _________________

для реализации инновационного бизнес-проекта

_________________________________________________________________________

           (наименование инновационного бизнес-проекта)

в размере _______________________________________________________________

                 наименование инновационного бизнес-проекта

2. Дополнительные сведения

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за 20 год	Значение показателя за 20_ год*
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС) за предшествующий календарный год	тыс. руб.
Средняя численность работников за предшествующий календарный год	человек

_________________________________________________________________________

             Наименование субъекта инновационной деятельности

1) является/не является** кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

2) является/не является** участником соглашения о разделе продукции;

3) осуществляет/не осуществляет** предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

4) является/не является** в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, резидентом Российской Федерации либо нерезидентом Российской Федерации;

5) осуществляет/не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых,

за исключением общераспространенных полезных ископаемых.

Сведения
о доле физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта инновационной деятельности - юридического лица***

	Количество учредителей субъекта инновационной деятельности, (ед.)	Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%)**
Юридических лиц
Физических лиц

* - для вновь созданных субъектов инновационной деятельности указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации (в предыдущем столбце, в строках данных указывается символ "X").

**- нужное подчеркнуть.

*** - при превышении в уставном доли юридических лиц 25 процентов (кроме бюджетных научных учреждений, научных учреждений, учредителями которых являются государственные академии наук, высших учебных заведений, являющихся бюджетными образовательными учреждениями, высшими учебными заведениями, учредителями которых являются государственные академии наук) сведения, указанные в разделе 2 заявки "Дополнительные сведения", предоставляются на каждого учредителя юридического лица и оформляются приложением к заявке.

3. Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1. сведения и документы, представленные для получения государственной поддержки, достоверны;

     2.    расходы,  представленные  к  субсидированию  за  счет  средств

республиканского    бюджета    Республики  Коми,  связаны  с  реализацией

инновационного бизнес-проекта __________________________________________;

                                наименование инновационного проекта

     3. в отношении _____________________________________________________

                     наименование субъекта инновационной деятельности

     не объявлены процедуры банкротства, ликвидации, реорганизации.

4. задолженность по заработной плате работников более одного месяца отсутствует.

В случае получения субсидии (гранта) обязуюсь обеспечить целевое расходование средств субсидии (гранта), а также израсходовать средства субсидии (гранта) в течение полутора лет, считая с даты заключения договора о предоставлении субсидии (гранта).

4. Опись документов, прилагаемых к заявке:

N	Наименование документа (указать наименование)	Документы, представленные на бумажных носителях		Отметка учреждения
		кол-во экземпляров	кол-во листов
	(заполнить соответствующую(ие) строку(и))
1	2	3	4	5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
...

_________________________________

(Ф.И.О., подпись, печать субъекта

инновационной деятельности, для

юридических лиц - Ф.И.О., подпись

руководителя юридического лица)

Документы представил:                      Документы принял:

_________________________________          ______________________________

      (должность)                                 (должность)

____________________________ Ф.И.О.        _______________________ Ф.И.О.

      (подпись)                                 (подпись)

"_____" ____________ 20__ г.               "_____" ____________ 20__ г.

                                           Регистрационный номер

                                           заявки ___________