Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа "Воркута"
от 20 ноября 2014 г. N 2055

Приложение
к Положению о порядке принудительной
эвакуации на муниципальную стоянку
длительно хранящегося,
разукомплектованного и брошенного
(бесхозяйного) автотранспорта,
а также легкового и грузового
автотранспорта, припаркованного
в местах размещения
источников пожарного водоснабжения
(пожарные гидранты,
водоемы) на территории
муниципального образования
городского округа "Воркута"

                   АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА N _________

             длительно хранящегося, разукомплектованного и

      брошенного (бесхозяйного) автотранспорта, а также легкового,

 грузового автотранспорта, припаркованного в местах размещения источников

              пожарного водоснабжения (пожарных гидрантов)

"____" ___________________ 20__ г.                             г. Воркута

"____" часов "____" минут _______________________________________________

                                       (место составления)

Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы)

2. ______________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы)

3. ______________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы)

4. ______________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы)

составила настоящий  акт о том,  что  в   соответствии  с  постановлением

администрации городского округа "Воркута" от ____________________________

N ____ "Об утверждении Положения о порядке  принудительной  эвакуации  на

муниципальную   стоянку  длительно  хранящегося,  разукомплектованного  и

брошенного (бесхозяйного) автотранспорта, а также легкового  и  грузового

автотранспорта, припаркованного в местах размещения источников  пожарного

водоснабжения (пожарные гидранты, водоемы) на  территории  муниципального

образования городского округа "Воркута",  проведен  осмотр  транспортного

средства, находящегося

_________________________________________________________________________

      (место расположения осматриваемого транспортного средства)

_________________________________________________________________________

        (ориентировочное время стоянки транспортного средства)

Осмотром установлено:

Марка автомобиля, государственный номер, цвет ___________________________

Номер двигателя _________________________________________________________

Номер шасси _____________________________________________________________

VIN _____________________________________________________________________

Наличие механических повреждений ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаются фотоматериалы, схема в количестве ___________ листов.

Наличие и состояние _____________________________________________________

                     (колес, колпаков колес, багажника, внешних зеркал,

                        фар, в т.ч. дополнительных, внешних антенн,

                         радиоаппаратуры, пробки бензобака, щеток

                                   стеклоочистителя и др.)

Наличие иных предметов __________________________________________________

Признаки отнесения имущества к брошенному (бесхозяйному) ________________

Сведения о владельце: ___________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, место работы, место

                                  проживания по регистрации)

Сведения о проверке на угон: ____________________________________________

Выводы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

1. ______________________________________

2. ______________________________________

3. ______________________________________

4. ______________________________________