Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по возмещению расходов, связанных с

погребением умершего (погибшего) Героя

Социалистического Труда, полного кавалера

ордена Трудовой Славы, Героя Советского

Союза, Героя Российской Федерации,

полного кавалера ордена Славы

Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                     Республики    Коми         "Центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                     в сфере социальной защиты  населения

                                     ___________________________________"

                                          (название города, района)

                                     от _________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     паспорт: серия ________ N __________

                                     выдан (когда, кем) _________________

                                     контактный тел.: ___________________

                                     категория гражданина _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов,  связанных  с   погребением

умершего (погибшего)  Героя  Социалистического  Труда,  полного  кавалера

ордена  Трудовой  Славы,  Героя  Советского   Союза,   Героя   Российской

Федерации, полного кавалера ордена Славы  в  соответствии  с  Федеральным

законом "О предоставлении социальных  гарантий  Героям  Социалистического

Труда  и полным кавалерам ордена Трудовой  Славы"; Законом     Российской

Федерации "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации

и полных кавалеров ордена Славы".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________,

     Денежную выплату прошу производить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ____________________________

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N _____________ филиала N ________________________________

             /-------------------------------------\

 На счет N   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

             \-------------------------------------/

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Я предупрежден (а)  об

ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

"___" ___________ 20_ г.                        Подпись ________________