Приложение N 4. Заявка на получение субсидии на компенсацию части затрат субъектов инновационной деятельности на реализацию мероприятий по созданию и развитию инновационной инфраструктуры

Приложение N 4
к Административному регламенту

   Заявка на получение субсидии на компенсацию части затрат субъектов

   инновационной деятельности на реализацию мероприятий по созданию и

              развитию инновационной инфраструктуры

                  в Министерство экономического развития Республики Коми

                                           ул. Интернациональная, д. 108

от _____________________________________________________________________

                  (полное наименование Заявителя)

ИНН ___________________________________ р/сч. _________________________.

Наименование банка _____________________ БИК ___________________________

кор. счет _____________________________________________________________.

Наименование вида основной деятельности _______________________________

код по ОКВЭД __________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя организации ________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны ________________________________

Контактное лицо ________________________________________________________

для   получения   субсидии   на   компенсацию   части  затрат  субъектов

инновационной  деятельности  на  реализацию  мероприятий  по  созданию и

развитию инновационной  инфраструктуры  в  размере _____________________

в связи с реализацией проекта _________________________________________.

                                        наименование проекта

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1. сведения  и  документы,  представленные для получения государственной

поддержки, достоверны;

2. в отношении _________________________________________________________

                             наименование Заявителя

не объявлены процедуры банкротства,  ликвидации,   реорганизации   путем

выделения или разделения.

3. Задолженность  по  заработной   плате   работников   более  1  месяца

отсутствует.

______________________________________

   (Ф.И.О., подпись, печать субъекта

        инновационной деятельности,

 для юридических лиц - Ф.И.О., подпись

    руководителя юридического лица)

Документы представил:                    Документы принял:

______________________________________   _______________________________

          (должность)                             (должность)

_______________________________ Ф.И.О.   ________________________ Ф.И.О.

          (подпись)                                (подпись)

"__" ________ 20__ г.                     "__" ________ 20__ г.

                                         Регистрационный номер

                                         заявки ______________