Приложение 1. Заявление о назначении пособия

Приложение 1
к Порядку подачи и регистрации
заявлений с документами получателей на
проведение летнего оздоровительного
отдыха детей отдельных
категорий военнослужащих и
сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти,
погибших (умерших), пропавших без вести,
ставших инвалидами в связи с выполнением
задач в условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера в
Чеченской Республике и
на непосредственно прилегающих к ней
территориях Северного Кавказа,
отнесенных к зоне вооруженного конфликта,
а также в связи с выполнением задач
в ходе контртеррористических операций
на территории Северо-Кавказского региона,
и принятия решения о назначении пособия

                                                      Рекомендуемая форма

                                    Директору государственного бюджетного

                                   учреждения Республики Коми - центра по

                             предоставлению государственных услуг в сфере

                               социальной защиты населения (далее - ЦСЗН)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                             от _________________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                             дата рождения _____________________________,

                             проживающего(ей) ___________________________

                             ___________________________________________,

                                 (сведения из паспорта либо свидетельства

                                по месту регистрации по месту жительства)

                             паспорт: серия ___________ номер ___________

                             выдан кем, когда, __________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон ____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:

/-\ Постановлением  Правительства  Российской Федерации от  29.12.2008 г.

\-/ N 1051  "О  порядке  предоставления  пособий   на проведение  летнего

оздоровительного  отдыха  детей  отдельных  категорий   военнослужащих  и

сотрудников   некоторых  федеральных   органов   исполнительной   власти,

погибших (умерших),  пропавших без вести, ставших инвалидами  в   связи с

выполнением задач  в  условиях  вооруженного  конфликта  немеждународного

характера в  Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих к  ней

территориях  Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта,

а также  в   связи  с  выполнением  задач  в  ходе  контртеррористических

операций   на    территории   Северо-Кавказского   региона,    пенсионное

обеспечение   которых   осуществляется   Пенсионным   фондом   Российской

Федерации" по категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

/-\ Пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха;

\-/

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

Сообщаю, что работаю (служу), не работаю (не служу), являюсь (не являюсь)

получателем пенсии ______________________________________________________

                          (указать вид получаемой пенсии)

в ______________________________________________________________________.

           (указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение)

Предъявлено удостоверение ______________________________________________.

                                     (указать статус)

Мне известно, что при изменении места жительства, смене паспорта,  номера

счета в сбербанке и других обстоятельствах,  влияющих  на  предоставление

компенсаций, пособий, я  обязан  своевременно  проинформировать  центр по

предоставлению государственных услуг по месту жительства.

С порядком получения пособия ознакомлен(на) _____________________________

                                                    (подпись)

Выплату прошу производить через:

Организацию почтовой связи ______________________________________________

                                   (номер почтового отделения)

Кредитную организацию ___________________________________________________

                                       (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                             (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

"____" ___________ 20__ г.                          _____________________

          дата                                        подпись заявителя

Заявление зарегистрировано              "___" _________ 20__ г. N ______.

"___" ___________ 20__ г.                      Специалист ______________.

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _____________ принял специалист ______________.

Заявление зарегистрировано "____" ____________ 20___ г. N ______________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

Номер телефона __________________ Режим работы __________________________