Приложение 1. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми" (о выдаче дубликата, замене справки на удостоверение)

Приложение 1
к Инструкции о порядке заполнения,
выдачи и учета удостоверения о праве
на меры социальной поддержки
в соответствии с Законом Республики Коми
"О социальной поддержке населения
в Республике Коми"

                                                                  (форма)

                                    В центр по предоставлению

                                    государственных услуг в сфере

                                    социальной защиты населения по

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки

         в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной

      поддержке населения в Республике Коми" (о выдаче дубликата,

                    замене справки на удостоверение)

от _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой)  по  месту  жительства  (месту  пребывания)    по

адресу: ________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения  о  лице,  являющемся  представителем   в  соответствии   с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

          (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

     Прошу рассмотреть представленные документы и (нужное отметить):

/---\ выдать  удостоверение  о  праве  на  меры  социальной  поддержки  в

|   | соответствии  со  статьей  (частью,   пунктом)  ___________  Закона

\---/ Республики  Коми  от   12  ноября  2004 г.  N 55-РЗ "О   социальной

      поддержке населения в Республике Коми"

/---\ выдать  дубликат удостоверения о праве на меры социальной поддержки

|   | в  соответствии  со   статьей  (частью,   пунктом) _________ Закона

\---/ Республики   Коми   от   12 ноября  2004 г.  N 55-РЗ  "О социальной

      поддержке  населения в Республике Коми" (указываются обстоятельства

      утраты (порчи) удостоверения и место его получения)

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

/---\ заменить  справку  на  удостоверение  о  праве  на  меры социальной

|   | поддержки  в  соответствии со статьей (частью, пунктом) ___________

\---/ Закона  Республики  Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной

      поддержке населения в Республике Коми".

     В  случае  утраты  оснований  для  получения  удостоверения обязуюсь

уведомить    государственное   учреждение  Республики  Коми  -  центр  по

предоставлению  государственных услуг в сфере социальной защиты населения

по ____________________  в течение 5 рабочих дней со дня утраты указанных

оснований и возвратить удостоверение.

К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

"____" _____________ 20__ г.                            _________________

                                                            (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

зарегистрировано "____" _______________ 20___ г. N _______________.

"____" _____________ 20__ г.                    Специалист _____________.