Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате компенсации понесенных затрат на приобретение бытового сжиженного газа

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
государственной социальной помощи
в виде компенсации понесенных
малоимущей семьей или малоимущим
одиноко проживающим гражданином
затрат на приобретение бытового
сжиженного газа в пределах
установленного норматива потребления

                               Государственное учреждение Республики Коми

                           "Центр по предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                  ______________________________________"

                                          (название города, района)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении и выплате компенсации понесенных затрат 

              на приобретение бытового сжиженного газа

1. От (фамилия, имя, отчество) _________________________________________.

2. Сведения   о  лице,   являющемся   представителем  в  соответствии   с

законодательством  Российской  Федерации  (фамилия,  имя, отчество, адрес

места жительства (места пребывания), номер телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

3.  Прошу  предоставить   государственную   социальную   помощь   в  виде

компенсации    понесенных    малоимущей  семьей  или  малоимущим  одиноко

проживающим  гражданином  затрат на приобретение бытового сжиженного газа

в пределах установленного норматива потребления (далее - компенсация).

     Сообщаю  о  том,  что  я  и  (или)  члены  моей  семьи  (не) являюсь

(являемся,  являются) получателем(ями) мер социальной поддержки по оплате

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг; компенсации стоимости твердого

топлива;  субсидии  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг

(нужное подчеркнуть).

4. Компенсацию прошу перечислить:

     1) через отделение федеральной почтовой связи _____________________;

     2) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N __________________ филиала N ___________________________

     на счет N _________________________________________________________;

     3) через кассу центра по предоставлению государственных услуг.

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     6.  Я  предупрежден(а),  что  излишне  выплаченные суммы компенсации

(при   установлении  факта  отсутствия  права  на  назначение  и  выплату

компенсации     вследствие  установления  центром  факта  недостоверности

представленных  для  назначения  и  выплаты  компенсации сведений и (или)

факта  несвоевременного извещения центра об изменении указанных сведений)

взыскиваются в установленном законодательством порядке.

"__" _______________ 20__ г.         Подпись заявителя __________________

_________________________________________________________________________

                            7. РАСПИСКА

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял специалист ______________________________________________________.

                                            (Ф.И.О.)

     Заявление зарегистрировано "__" _____________ 20__ г. N ___________.

     Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.