Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи в виде пособия на оплату проезда в общественном транспорте гражданам пожилого возраста

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию семьи или
одиноко проживающего гражданина
малоимущими, предоставления им
государственной социальной помощи
в виде социального пособия и пособия
на оплату проезда в общественном
транспорте гражданам пожилого возраста

(Рекомендуемая форма)

                                                Государственное бюджетное

                                               учреждение Республики Коми

                                                 "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                            ____________________________"

                                              (название города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении государственной социальной помощи

        в виде пособия на оплату проезда в общественном транспорте

                       гражданам пожилого возраста

от _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Номер телефона

     Сведения  о  лице,  являющемся  представителем  в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации: _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

      (адрес места жительства (места пребывания), номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу предоставить мне пособие на проезд.

     Я,  моя  семья  признан(а)  малоимущим(щей) с ______________ 20__ г.

по ______________ 20__ г.

     Возраст _____ N пенсионного удостоверения __________________________

дата выдачи _________________ пенсия назначена по старости/по выслуге лет

                                                 (нужное подчеркнуть)

     Выплату пособия на проезд прошу произвести через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение _________________________ филиал _________________________

на счет N /---------------------------------------\

          \---------------------------------------/

     Я предупрежден(а), что излишне  предоставленная  выплата  вследствие

представления мною документов с недостоверными сведениями взыскивается  в

установленном законодательством порядке.

"__" ___________ 20__ г.               Подпись заявителя ________________

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                РАСПИСКА

Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__ г.           N __________

"__" __________ 20__ г.                      Специалист _________________