Приложение N 5. Образец согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 27 ноября 2013 г. N 2425 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию семьи или
одиноко проживающего гражданина
малоимущими, предоставления им
государственной социальной помощи
в виде социального пособия и пособия
на оплату проезда в общественном
транспорте гражданам пожилого возраста

С изменениями и дополнениями от:

27 ноября 2013 г.

                                 Образец

    согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов

                        семьи, не являющихся заявителями

Я, гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

_______________________________________________ серия __________, N ____,

   (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________ "___" ________ года,

зарегистрированный(ая) по  адресу: _____________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ________, N ______, выдан ________________________________

______________________________________ "_____" _____________________ года

зарегистрированного(ой)  по адресу: ____________________________________,

за предоставлением   государственной   услуги,  даю  согласие   Агентству

Республики  Коми  по социальному    развитию,  расположенному по  адресу:

г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174,  его  территориа