Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 27 ноября 2013 г. N 2425 приложение изложено в новой редакции
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию семьи или
одиноко проживающего гражданина
малоимущими, предоставления им
государственной социальной помощи
в виде социального пособия и пособия
на оплату проезда в общественном
транспорте гражданам пожилого возраста
27 ноября 2013 г.
Образец
согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов
семьи, не являющихся заявителями
Я, гр. __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
_______________________________________________ серия __________, N ____,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный ___________________________________________ "___" ________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________,
в связи с обращением заявителя _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________ дата, год и место рождения,
паспорт: серия ________, N ______, выдан ________________________________
______________________________________ "_____" _____________________ года
зарегистрированного(ой) по адресу: ____________________________________,
за предоставлением государственной услуги, даю согласие Агентству
Республики Коми по социальному развитию, расположенному по адресу:
г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным органам,
ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной
защиты населения"
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес)
на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации, обработку моих персональных данных в соответствии с
требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" с
целью предоставления государственной услуги.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Подпись:
_________________________________________/____________________/______
(подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.