Приложение 2. Заявление о назначении и выплате материальной помощи в связи с необходимостью газификации жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 26 января 2015 г. N 13 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной
социальной помощи в виде
материальной помощи малоимущим
семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам

С изменениями и дополнениями от:

26 января 2015 г.

(форма)

    /----------------\

    |N запроса |     |           ________________________________________

    \----------------/               Орган, обрабатывающий запрос на

                                          предоставление услуги

1. Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

3. Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

4. Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                               5. ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении и выплате материальной помощи

     5.1.  Прошу  назначить и выплатить мне материальную помощь в связи с

необходимостью газификации жилого помещения, принадлежащего мне

________________________________________________________________________.

        (на праве собственности, на праве долевой собственности)

     Материальную помощь прошу перечислить ______________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование подрядной организации)

выполняющей  работы  по   подключению   жилого  помещения, расположенного

по адресу

________________________________________________________________________,

к  газораспределительным сетям   в   сроки  и способом, установленным (N,

дата договора)

________________________________________________________________________.

     5.2. О принятом решении прошу сообщить

при личном обращении
почтовым отправлением
по адресу электронной почты
через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)

5.3. Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что материальная помощь, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на предоставление материальной помощи или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

5.4. Представлены следующие документы

N	Наименование документа
1.
2.
3.

Место получения результата предоставления услуги	(не заполняется)
Способ получения результата	отделение федеральной почтовой связи ____________________________ кредитная организация ____________________ отделение ______________ филиал _________________ расчетный (лицевой) счет _______________________ касса ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ______________________________________ (наименование города, района)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

_____________________________   _________________________________________

          Дата                                Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                              6. РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на назначение и выплату материальной помощи в связи с ___________________

_________________________________________________________________________

                           (указать случай)

принял специалист: ______________________________________________________

                     (подпись)        (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

После завершения работ по газификации жилого помещения малоимущий гражданин в течение 10 рабочих дней со дня завершения указанных работ представляет в центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства документы, подтверждающие целевое использование материальной помощи: акт выполненных работ, подписанный подрядчиком и заявителем (владельцем жилого помещения); акт ввода объекта в эксплуатацию.