Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым в приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 10 апреля 2012 г. N 669

"Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежегодной
единовременной социальной выплаты
неработающим гражданам,
которым назначена трудовая
пенсия по старости, проработавшим
не менее 15 календарных лет
в качестве оленеводов, а также
которым назначена трудовая пенсия
по инвалидности, вызванной
трудовой деятельностью
в качестве оленеводов

                                                      Рекомендуемая форма

                                        _________________________________

                             (наименование Министерства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                                        от ______________________________

                                                                (фамилия)

                                           _____________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                             проживающего по адресу: ____________________

                                           ______________________________

                             тел., Е-mail: (при наличии) ________________

                                 ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

_________________________________________________________________________

     (наименование   центра  по  предоставлению  государственной  услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых  обжалуются)

принятое (осуществленное) в ходе предоставления государственной услуги по

предоставлению  ежегодной  единовременной социальной выплаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать  сведения  об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

а  также  доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного, прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать  адрес  электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

которым должен быть направлен ответ)

                                              ___________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

                                             Отметка о регистрации жалобы

                                      (дата, вх. N)                    ".