Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку субсидирования части
затрат субъектов малого и среднего
предпринимательства на приобретение
оборудования в целях создания
и (или) развития, и (или) модернизации
производства товаров
на 2014 - 2020 годы

                               Заявление

                      о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                                (полное  наименование заявителя)

субсидию на возмещение части затрат на  приобретение оборудования в целях

создания, и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров.

1. Информация о заявителе:

юридический адрес: ______________________________________________________

Телефон, факс, е-mail ___________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

2. Являюсь участником соглашений о разделе продукции: ___________________

                                                            (да/нет)

3. Являюсь профессиональным участником рынка ценных бумаг: ______________

                                                               (да/нет)

4. Осуществляю производство и реализацию подакцизных товаров: ___________

                                                                (да/нет)

5.    Осуществляю   добычу  и  реализацию   полезных    ископаемых,    за

исключением общераспространенных полезных ископаемых: ___________________

                                                            (да/нет)

6.  Являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным пенсионным фондом, ломбардом: _________________________

                                                      (да/нет)

7.  Являюсь   в соответствии   с   законодательством Российской Федерации

о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле нерезидентом Российской

Федерации: ______________________________________________________________

                               (да/нет)

8. Нахожусь в состоянии банкротства, реорганизации, ликвидации: _________

                                                                 (да/нет)

9.  Применяемая  заявителем система налогообложения (отметить любым

знаком):

общеустановленная "___"; упрощенная (УСН)  "___"; патентная (ПСН) "____";

единый налог на вмененный доход для отдельных видов  деятельности  (ЕНВД)

"____";

единый    сельскохозяйственный  налог  (ЕСХН)  "____"

10. Договор  на приобретение  оборудования  N _________ от _____________;

11. Государственную  ил  муниципальную финансовую  поддержку  аналогичной

формы  в  соответствующих  органах исполнительной    власти  и  бюджетных

организациях  не  получал.

12. Размер субсидии  прошу  установить  в    соответствии    с  "Порядком

субсидирования   части    затрат   субъектов      малого    и    среднего

предпринимательства  на приобретение  оборудования  в  целях  создания  и

(или) развития, и  (или)  модернизации    производства      товаров    на

2014 - 2020 годы".

________________________    _________   ____________________

(должность руководителя)    (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

"_____" _____________ 20__ г.