Приложение N 5. Акт материально-бытового обследования условий проживания семьи или одиноко проживающего гражданина (заявителя)

Приложение N 5
к административному регламенту

              Форма акта о предоставлении муниципальной услуги

                            (рекомендуемая)

          Управление по связям с общественностью и социальной работе

                   администрации муниципального образования

                         городского округа "Сыктывкар"

                                  Акт

    материально-бытового обследования условий проживания семьи или

               одиноко проживающего гражданина (заявителя)

                                           "____" ______________ 20___ г.

     1. Ф.И.О. __________________________________________________________

     2. Адрес: __________________________________________________________

     3. Паспорт, серия __________________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

     5. Категория _______________________________________________________

     6. Степень инвалидности ____________________________________________

     7. Размер дохода (пенсия, зарплата, алименты) ______________________

     8. Меры социальной поддержки _______________________________________

     9. Состав семьи ____________________________________________________

N	Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	место работы (учебы)	домашний адрес
1.
2.
3.

     10. Жилищно-бытовые условия ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Должность и фамилия специалиста:

Подпись специалиста:

дата "___ " ______________ 20___ г.      __________      ________________

                                          подпись               Ф.И.О.

Подпись обследуемого:

дата "___ " ______________ 20___ г.      __________      ________________

                                          подпись               Ф.И.О.

     Примечание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________