Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Сыктывкар" Республики Коми от 26 декабря 2014 г. N 12/4849 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Оказание единовременной материальной поддержки из резервного фонда администрации МО ГО "Сыктывкар" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Оказание единовременной материальной поддержки из резервного фонда администрации МО ГО "Сыктывкар"
- Приложение N 5. Акт материально-бытового обследования условий проживания семьи или одиноко проживающего гражданина (заявителя)
Приложение N 5. Акт материально-бытового обследования условий проживания семьи или одиноко проживающего гражданина (заявителя)
Приложение N 5
к административному регламенту
Форма акта о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)
Управление по связям с общественностью и социальной работе
администрации муниципального образования
городского округа "Сыктывкар"
Акт
материально-бытового обследования условий проживания семьи или
одиноко проживающего гражданина (заявителя)
"____" ______________ 20___ г.
1. Ф.И.О. __________________________________________________________
2. Адрес: __________________________________________________________
3. Паспорт, серия __________________________________________________
кем и когда выдан _______________________________________________________
4. Дата рождения ___________________________________________________
5. Категория _______________________________________________________
6. Степень инвалидности ____________________________________________
7. Размер дохода (пенсия, зарплата, алименты) ______________________
8. Меры социальной поддержки _______________________________________
9. Состав семьи ____________________________________________________
|
N |
Ф.И.О. |
степень родства |
дата рождения |
место работы (учебы) |
домашний адрес |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
10. Жилищно-бытовые условия ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________