Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                      Директору _________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                         наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                           в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Заявитель: _________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (если имеется) - для физического лица;

                   полное наименование - для юридических лиц).

     Численность и состав экскурсионной группы: _________________________

     Тема (название) экскурсии: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желаемая дата и время проведения экскурсии: ________________________

     Справочные данные заявителя: _______________________________________

_________________________________________________________________________

          (факс, адрес электронной почты, почтовый адрес)

     Конт. телефон: _____________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

(лично,    уполномоченному    лицу,       почтовым    отправлением, через

подведомственное учреждение культуры) ___________________________________

     1) (если в   поле   "Способ направления результата/ответа"    выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

     Документ ________ серия __________ N _______ Дата выдачи ___________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)   Почтовый   адрес,   по которому необходимо направить  результат

ответ (если в поле "Способ направления результата/ответа"  выбран вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    "____" ______________ ____ г. _______________________________________

            (дата)                       (подпись заявителя; печать -

                                          для юридических лиц)